Лечение корневых каналов под микроскопом: зачем и как

Редакция 101 Стоматолог

Микроскоп дает врачу увеличение и свет внутри зуба, поэтому проще найти все каналы, в том числе дополнительные и суженные, и убедиться, что они хорошо очищены. Этапы лечения при этом не меняются. Ниже рассказываем, сколько каналов бывает в разных зубах и что вы почувствуете после пломбирования. В конце есть перечень признаков, с которыми нужно вернуться к врачу.

Что такое лечение каналов и сколько каналов в зубе

Эндодонтическое лечение — это лечение пульпы (в быту ее называют нервом) и корневых каналов, в которых она находится. Его проводят, когда пульпа воспалена или погибла, а зуб еще можно сохранить: врач убирает пораженную ткань, очищает каналы, плотно их пломбирует и восстанавливает коронку.

Европейское общество эндодонтии (ESE) в рекомендациях 2023 года считает лечение каналов с надлежащим восстановлением лучшим выбором, чем удаление, если зуб можно сохранить. Обычно к лечению каналов приводит пульпит, то есть воспаление пульпы после глубокого кариеса или травмы.

Сколько каналов в конкретном зубе, заранее точно не скажет никто, потому что анатомия у людей разная. Номера зубов даны по международной схеме: первая цифра обозначает челюсть и сторону (1 и 2 верхняя, 3 и 4 нижняя), вторая считает зубы от центра, поэтому 6 — это первый большой коренной зуб.

Цифры средние по исследованиям из разных стран, часть данных собрана преимущественно в Азии. Для вашего зуба точную картину дает снимок, а иногда она становится понятной только при осмотре каналов под увеличением.

Зачем нужен микроскоп при лечении каналов

Входы в каналы очень маленькие, а света на дне зуба мало. Микроскоп увеличивает изображение и светит туда, куда смотрит врач, поэтому легче заметить дополнительный канал, суженный или обызвествленный вход, трещину, обломок инструмента или остатки старой пломбы.

Показательный пример касается второго канала в переднем щечном корне верхнего первого моляра. В исследовании на 100 удаленных зубах его нашли в 62% без микроскопа и в 74% с микроскопом и ультразвуком, а распил корней показал, что на самом деле он был в 82%. Пропущенный канал остается неочищенным.

При этом обзор Cochrane 2015 года не нашел ни одного рандомизированного исследования, которое сравнивало бы результаты лечения с микроскопом и без него. Научно доказано, что микроскоп помогает лучше видеть, но не то, что зуб гарантированно прослужит дольше. Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) подчеркивает, что на первом месте подготовка и опыт врача, а увеличение помогает ему находить скрытые и обызвествленные каналы. Среди американских эндодонтистов доля работающих с микроскопом выросла с 52% в 1999 году до 90% в 2007-м.

Если вы ищете, где пройти такое лечение, посмотрите перечень клиник, где лечат зубы под микроскопом.

Этапы: от снимка до пломбирования каналов

Порядок действий описан в рекомендациях ESE, детали врач подстраивает под ваш зуб:

1. Осмотр и прицельный рентгеновский снимок зуба. Его рекомендуют делать всегда. Объемную томографию (КЛКТ) назначают дополнительно, когда снимок не дает ответа.
2. Обезболивание. Врач подбирает анестетик с учетом ваших лекарств и аллергий.
3. Изоляция зуба коффердамом: тонкий резиновый платок на рамке отделяет зуб от слюны. AAE считает это обязательным стандартом, ESE тоже прямо его рекомендует.
4. Доступ к каналам. Врач вскрывает полость зуба и находит все входы в каналы, и здесь пригождается микроскоп.
5. Чистка и формирование каналов гибкими никель-титановыми инструментами с промыванием обеззараживающими растворами.
6. Пломбирование каналов или, если нужен еще один визит, лечебная паста и временная пломба.
7. Контрольный снимок и восстановление коронки зуба.

Сколько будет визитов, решает врач. В обзоре Cochrane 2022 года (47 исследований, больше 5800 пациентов) один и несколько визитов дали одинаковый результат, а ESE советует один визит, если все процедуры удалось выполнить как следует.

Временное и постоянное пломбирование каналов

Временное пломбирование нужно, когда лечение делят на несколько визитов. В каналы кладут лечебную пасту, часто на основе гидроксида кальция, а зуб закрывают временной пломбой. Она не рассчитана на долгое ношение: не жуйте твердое этой стороной, а если пломба выпала, позвоните врачу.

Обязательным этапом временное пломбирование не является. ESE рекомендует завершать лечение за один визит без пасты между приемами, когда процедуры выполнены как следует. Нужна ли она вам, определит врач.

Постоянное пломбирование заполняет очищенные каналы до верхушки корня. По рекомендациям ESE это гуттаперча (упругий материал, похожий на резину) вместе с силером, пастой для мелких щелей. Силер может быть на основе эпоксидной смолы, оксида цинка с эвгенолом или силиката кальция. Методов пломбирования несколько, и ни один не признан единственно правильным.

От пломбировочного материала для корневых каналов обычно требуют нескольких вещей: плотно закрывать канал, быть заметным на рентгеновском снимке, не раздражать ткани вокруг корня и при необходимости удаляться, если когда-нибудь понадобится повторное лечение.

После пломбирования каналов зуб нужно надежно закрыть сверху. В обзоре выживаемости зубов после лечения каналов самым сильным фактором была коронка, поставленная после лечения. Поэтому не откладывайте постоянное восстановление, которое предложит врач.

Сравнение: с микроскопом и без

Без микроскопа врач работает невооруженным глазом или с лупой. Что известно о разнице:

Данные по хирургии собраны из неоднородных исследований без рандомизации, поэтому сравнение ориентировочное.

Практический вывод такой: микроскоп больше всего помогает там, где каналы трудно найти или пройти. Прежде всего это жевательные зубы и повторное лечение, когда приходится разбираться со старой пломбой. Выбирайте прежде всего врача, а технику уточняйте у него. Список клиник с лечением под микроскопом удобно смотреть по району.

Болит зуб после пломбирования каналов: что нормально

Небольшая боль после чистки и пломбирования каналов бывает часто и обычно быстро проходит. Систематический обзор исследований боли показал такую картину: до лечения боль была у 81% пациентов, через сутки после него у 40%, через неделю у 11%. Сильнее всего боль ослабевала в первые сутки, а к концу недели становилась минимальной.

Обычно это ноющая боль или чувствительность при накусывании: ткани вокруг корня раздражены. Обезболивающие принимайте только те, которые посоветовал врач.

Обращайтесь к врачу, если боль не ослабевает с каждым днем, а нарастает, пульсирует, не дает спать, держится дольше недели или вернулась спустя месяц после лечения. Боль при накусывании, которая не проходит, тоже повод для осмотра: причину врач будет искать по осмотру и снимку. Стойкая боль дольше шести месяцев после лечения каналов, по метаанализу, бывает примерно у 5% пациентов, так что терпеть ее не стоит.

Окончательно результат оценивают не раньше чем через год (так советует ESE). Признаки успеха: зуб не болит, десна без отека и гнойничка, на контрольном снимке нет нового очага у верхушки корня. По строгим критериям успех первичного лечения составляет 68–85%, а сами зубы сохраняются в 86–93% случаев через 2–10 лет.

Перепломбировка каналов: когда нужна и что дальше

Повторное лечение, или перепломбировка, нужно, когда зуб с запломбированными каналами снова болит, появился гнойничок на десне или на снимке виден очаг у корня. Причиной бывает пропущенный канал, неполное пломбирование или протекающая коронка. Врач снимает старую пломбу, распломбирует каналы, ищет пропущенные и проходит все заново.

Здесь микроскоп особенно полезен. По обзору исследований, повторное лечение было успешным в 77% случаев. На прогноз влияли очаг у корня до лечения, качество нового пломбирования до верхушки и качество восстановления коронки.

Если пройти каналы через коронку невозможно, ESE допускает хирургическое лечение верхушки корня. Среди последствий перепломбировки возможна временная чувствительность, как и после первого лечения, а о рисках для вашего зуба врач расскажет заранее. По ESE, сложные случаи требуют дополнительной подготовки, поэтому их часто берут стоматологи-эндодонтисты.

Когда нужно к эндодонтисту

К стоматологу стоит записаться планово, если зуб долго реагирует на холодное или горячее, болит при накусывании, потемнел, на снимке нашли изменения у корня или врач видит, что старые каналы запломбированы не полностью.

В таких случаях не откладывайте визит. Если зуб можно сохранить, ESE рекомендует при острой боли начинать с лечения каналов, а не с антибиотиков, поэтому не назначайте себе лекарства сами. Если отек быстро распространяется, становится трудно глотать или дышать, вызывайте скорую помощь.

Врача можно подобрать в каталоге эндодонтистов или среди клиник. Например, лечение под микроскопом есть среди услуг клиник Andreev Dental Clinic, One Dental Clinic на Виноградаре и Европейского стоматологического центра. Другие варианты собраны в разделе лечение под микроскопом в Киеве.

Вопросы и ответы

Зачем лечить каналы под микроскопом?

Микроскоп помогает врачу увидеть все входы в каналы, в том числе дополнительные и суженные. В исследованиях с ним чаще находили второй канал в верхних жевательных зубах, а пропущенный канал остается неочищенным. Рандомизированных доказательств, что с микроскопом зуб служит дольше, пока нет, поэтому решающей остается квалификация врача.

Сколько визитов занимает лечение каналов?

Количество визитов определяет врач. Обзор Cochrane 2022 года показал, что при одном и нескольких визитах результат одинаковый по снимкам и сохранению зубов. Европейское общество эндодонтии советует один визит, когда все процедуры выполнены надлежащим образом. Если воспаление сильное, каналы сложные или не хватает времени, лечение делят на несколько приемов с временной пломбой между ними.

Должен ли болеть зуб после пломбирования каналов?

Небольшая боль бывает часто и обычно быстро проходит. По обзору исследований, через сутки после лечения боль была у 40% пациентов, через неделю у 11%, и уже слабая. Обычно это ноющая боль или чувствительность при накусывании. Если боль нарастает, пульсирует, появились отек или температура либо боль держится дольше недели, обратитесь к врачу.

Что такое временное пломбирование каналов?

Это этап, когда лечение делят на несколько визитов. В каналы кладут лечебную пасту, часто на основе гидроксида кальция, а зуб закрывают временной пломбой до следующего приема. Она не рассчитана на долгое ношение, поэтому не жуйте твердое этой стороной. Если пломба выпала или раскрошилась, позвоните врачу, чтобы в каналы не попала слюна.

Можно ли вылечить каналы повторно?

Да, это называют повторным эндодонтическим лечением или перепломбировкой. Врач снимает старую пломбу, удаляет материал из каналов, ищет пропущенные каналы и проходит их заново. По обзору исследований, повторное лечение было успешным примерно в 77% случаев. Если пройти каналы через коронку невозможно, возможна хирургия верхушки корня, а удаление рассматривают, когда зуб сохранить не удается.

Чем пломбируют корневые каналы?

Обычно гуттаперчей вместе с силером. Гуттаперча — упругий материал, который заполняет основное пространство канала, а силер закрывает мелкие щели между гуттаперчей и стенкой. Европейские рекомендации допускают силеры на основе эпоксидной смолы, оксида цинка с эвгенолом или силиката кальция и разные методы пломбирования. Технику врач выбирает под ваш зуб.

Как проверяют качество пломбирования каналов?

Сразу после пломбирования делают контрольный рентгеновский снимок: на нем видно, заполнены ли каналы до верхушки и плотно ли. Окончательно результат оценивают не раньше чем через год. Зуб не должен болеть, десна должна быть без отека и гнойничка, а на снимке не должен появляться новый очаг у корня.