Рентген зубов: какие бывают снимки и что на них видно

Редакция 101 Стоматолог

Для отдельного зуба стоматолог обычно делает прицельный снимок, для обзора обеих челюстей — панорамный, а 3D-томографию (КЛКТ) назначает, когда плоского изображения не хватает. На снимке видно кариес между зубами и под пломбами, корни, каналы и кость, но воспаление нерва или разницу между кистой и гранулемой рентген не показывает. Доза дентального снимка небольшая, однако делать его должны с конкретной целью.

Зачем стоматологу снимок

На осмотре врач видит только поверхность. Боковые зубы плотно соприкасаются с соседями, поэтому кариес между ними долго остается незаметным, а корни, каналы и кость вообще скрыты в челюсти. В немецком исследовании 2019 года (203 молодых взрослых) осмотр нашел признаки кариеса в среднем на 4,2 поверхностях зубов на человека, а прикусные снимки на 8,0, то есть почти вдвое больше.

Снимки зубов нужны для диагностики, для планирования (каналы, удаление, имплантация, ортодонтия) и для контроля после лечения. Порядок всегда один: сначала осмотр, потом снимок под конкретный вопрос. Рекомендации ADA и FDA прямо говорят, что снимать до клинического осмотра, чтобы поискать болезнь, не следует.

Прицельный, панорамный, КТ: в чем разница

Прицельный и прикусной снимки

Для прицельного маленький датчик кладут в рот за зуб, и на кадре видно несколько соседних зубов целиком, от коронки до верхушки корня с костью вокруг. Детализация самая высокая среди привычных методов, поэтому его делают при боли в конкретном зубе, во время лечения каналов и перед удалением. Рентген корней зубов обычно начинают именно с прицельного. Прикусной снимок показывает коронки верхних и нижних боковых зубов вместе: корней на нем нет, зато контакты между зубами, где чаще всего прячется кариес, видны лучше, чем на панораме.

Панорамный снимок (ортопантомограмма)

Аппарат вращается вокруг головы примерно 12–20 секунд и снимает обе челюсти, все зубы, суставы и пазухи. Панорама подходит для первого осмотра, оценки зубов мудрости и зачатков постоянных зубов у ребенка. Но изображение плоское, деталей отдельного зуба на нем меньше, а часть кадра из-за изгиба челюсти немного размыта. Если врач направил именно на панораму, клиники Киева, где делают панорамный снимок, собраны в каталоге 101 Стоматолог.

КЛКТ, или 3D-снимок

Конусно-лучевая компьютерная томография дает объемное изображение, которое врач может вращать и рассматривать с любой стороны. Ее назначают, когда на плоском снимке ответа нет: сложные каналы, имплантация, сложный зуб мудрости, травма. ADA в 2024 году советует КЛКТ только тогда, когда методы с меньшей дозой не дают нужной информации. Единой дозы у КТ зубов нет: при измерении 14 аппаратов (Pauwels и соавт., 2012) разница достигала двадцати раз и зависела в основном от размера поля обзора.

Например, панорамный снимок указан среди услуг клиник Andreev Dental Clinic и «Макиевский Dental», а компьютерная томография — у «Люми-Дент» на Оболони.

Что видно на снимке: кариес, каналы, корни

Рентгеноанатомия зубов держится на одном правиле: чем плотнее ткань, тем она светлее. Эмаль самая светлая, дентин серее, пульпа и каналы выглядят темной полосой внутри зуба. Корень окружает тонкая темная линия периодонтальной щели и светлая граница кости. Пломбы, коронки, штифты и импланты ярко-белые.

Как выглядит кариес на снимке

Кариес на рентгене — это более темный участок в эмали или дентине, часто клином у контакта с соседним зубом. Но есть два предела. Ранний кариес в эмали без полости снимок часто пропускает: в обзоре Cochrane 2021 года методы визуализации выявили примерно половину таких поражений (чувствительность 0,47, специфичность 0,88, качество доказательств низкое). И глубину снимок обычно занижает: в клиническом исследовании 51 полости между зубами и цифровые снимки, и пленка показали поражение мельче, чем оно было. Поэтому врач сопоставляет снимок с осмотром.

Пульпит на снимке

Как выглядит воспаленный нерв зуба на снимке? Никак: само воспаление пульпы рентген не показывает. Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) пишет, что при обратимом пульпите заметных изменений у корня на снимке нет, а состояние пульпы оценивают по расспросу и пробам на холод и постукивание. Острый пульпит на рентгене тоже обычно не виден напрямую. Видно другое: глубокий кариес или пломбу вплотную к пульпе, а когда воспаление переходит на ткани у корня, обычно появляются изменения вокруг верхушки. Поэтому для диагноза очень помогает точное описание боли: от холодного или горячего, держится ли после раздражителя, будит ли ночью, болит ли при накусывании.

Периодонтит и киста на рентгене

Периодонтит на рентгене выглядит как темное округлое пятно в кости у верхушки корня. Слово киста пациенты часто слышат сразу, но по снимку кисту от гранулемы надежно не отличить. В анализе 317 удаленных поражений совпадение предварительного диагноза с гистологией было слабым (каппа 0,059), и авторы пришли к выводу, что клиническое и рентгенологическое обследование не определяет тип поражения до операции. Пятно на снимке — повод обсудить лечение канала и другие варианты, а не сразу готовиться к удалению.

Каналы, пародонт, зубы мудрости, молочные зубы

На прицельном снимке видно длину и изгиб корней, каналы (не всегда все, потому что корни накладываются), старую пломбу в канале или обломок инструмента. После лечения каналов снимок показывает, насколько плотно и на какую длину запломбирован канал.

При пародонтите (его часто путают с пародонтозом) на снимке видно, насколько опустилась кость вокруг корней. Классификация 2017–2018 годов определяет стадию по потере кости относительно длины корня вместе с глубиной десневых карманов, поэтому без осмотра десен снимок диагноза не дает. Снимки зубов мудрости обычно делают на панораме: видно наклон, глубину, близость корней к нижнечелюстному каналу. Метаанализ четырех рандомизированных исследований (Del Lhano и соавт., 2020) не нашел разницы в частоте временного онемения после удаления между планированием по КЛКТ и по панораме, так что 3D нужно не каждому. Рентген молочных и коренных зубов у ребенка обычно делают одной панорамой: зачатки постоянных зубов видны под корнями молочных.

Кариес под пломбой на рентгене

Вторичный кариес ищут по темной полосе между пломбой и зубом, и здесь ошибки бывают в обе стороны.

• Металл и очень контрастные композиты светятся белым и могут закрыть темный участок за собой.
• Темная полоска под пломбой не всегда кариес: это бывает слой адгезива или прокладка. Обзор в Dental Update советует не менять пломбу только из-за такой полоски, если край пломбы клинически цел.
• Систематический обзор в Journal of Dental Research (2016) нашел мало качественных исследований о точности выявления вторичного кариеса и рентгеном, и осмотром.

Поэтому решение менять пломбу лучше принимать по совокупности: снимок, осмотр края, изменение цвета, щель, чувствительность. Попросите показать подозрительный участок на экране и сравнить со старым снимком: тень, которая годами не меняется, и свежее изменение означают разное.

Как часто можно делать снимки

Нормы вроде раз в год нет. Для панорамы рекомендации ADA и FDA частоту не устанавливают: повторять ее нужно, когда этого требует ваша ситуация. Для прикусных снимков там есть ориентиры по риску кариеса:

• взрослые с кариесом или повышенным риском: раз в 6–18 месяцев;
• взрослые без кариеса и без повышенного риска: раз в 24–36 месяцев;
• дети с кариесом или повышенным риском: раз в 6–12 месяцев;
• дети без повышенного риска: раз в 12–24 месяца, подростки раз в 18–36 месяцев.

Для сравнения доз по данным RadiologyInfo: человек в США получает от естественного фона около 3 мЗв в год, дентальный снимок дает примерно 0,005 мЗв (около дня фона), панорама 0,025 мЗв (около трех дней), дентальная КЛКТ 0,18 мЗв (около 22 дней). Цифры усредненные, на конкретном аппарате они другие.

Беременность и дети

Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) считает диагностику и лечение зубов, включая рентген, безопасными во время беременности. ADA в 2024 году отказалась от рутинных свинцовых фартуков и воротников для всех пациентов, включая беременных, потому что цифровая техника и узкий пучок защищают лучше. Некоторые клиники все же предлагают фартук по своим правилам, и это нормально. Скажите врачу о беременности: плановый снимок без жалоб он может перенести, а при боли или отеке диагностику не откладывают. Для детей Европейская академия детской стоматологии (EAPD) требует обосновывать каждый снимок индивидуально и держать дозу как можно ниже.

Как подготовиться и как проходит

Особой подготовки рентген зуба не требует. Как именно проходит процедура, зависит от вида снимка.

Прицельный и прикусной: датчик вставляют в держатель, вы прикусываете его и несколько секунд не двигаетесь. Для вас снимки верхних и нижних зубов почти не отличаются. Чаще всего мешают размер и края датчика. При сильном рвотном рефлексе скажите об этом заранее: обычно помогает дышать носом, а во многих клиниках есть датчики поменьше.

Панорама и КЛКТ: снимите серьги, пирсинг, очки, заколки; про съемный протез спросите, снимать ли его. Вы прикусываете фиксатор, подбородок на опоре, часто просят прижать язык к небу. Движение во время вращения смазывает кадр, и снимок придется повторить.

Ребенку заранее объясните, что аппарат не касается и не делает больно; родители обычно могут быть рядом. После снимка попросите цифровой файл (для КЛКТ это формат DICOM): он пригодится на консультации у другого врача.

Что спросить у врача перед снимком

1. На какой вопрос должен ответить этот снимок?
2. Хватит ли прицельного или действительно нужны панорама либо КТ?
3. Подойдет ли мой недавний снимок из другой клиники?
4. Для КТ: какое поле обзора, участок или вся челюсть?
5. Покажите, пожалуйста, на экране, что именно вы видите.
6. Дадите ли вы мне файл снимка?

Сравнительная таблица видов снимков

Дозы ориентировочные, по RadiologyInfo и измерению Pauwels и соавторов. Клиники, где делают панораму, можно сравнить в каталоге клиник Киева.

Для сравнения: естественный фон в США около 3 мЗв в год.

Когда снимок нужен срочно

Большинство снимков плановые. Но не откладывайте визит к стоматологу, если:

• появился отек десны, щеки или под челюстью, особенно с температурой;
• боль при накусывании нарастает, зуб будто вырос;
• был удар по зубу, откололся кусок, зуб шатается или сместился;
• после удаления кровотечение не останавливается или через несколько дней боль усиливается;
• прорезывается зуб мудрости, десна отекла, трудно открывать рот.

Если отек быстро распространяется к глазу или шее, трудно глотать или дышать, вызывайте скорую (103), не дожидаясь стоматолога. Без спешки, но и не откладывая надолго, стоит записаться, если зуб реагирует на холодное или сладкое, десны кровоточат при чистке, а последний осмотр был давно. Найти клинику рядом поможет поиск клиник с рентген-диагностикой.

Вопросы и ответы

Видно ли кариес на рентгене?

Да, кариес виден как более темный участок в эмали или дентине, особенно между зубами, где его не заметно при осмотре. Но ранний кариес в эмали без полости снимок часто пропускает: в обзоре Cochrane 2021 года методы визуализации выявили примерно половину таких поражений. К тому же полость на снимке обычно выглядит мельче, чем есть. Поэтому врач оценивает снимок вместе с осмотром.

Как часто можно делать панорамный снимок?

Фиксированной частоты для панорамы нет. Рекомендации ADA и FDA советуют повторять ее, когда этого требует ваша клиническая ситуация: новый пациент, планирование лечения, зубы мудрости, контроль после сложного лечения. Доза небольшая, по данным RadiologyInfo около 0,025 мЗв, это примерно три дня естественного фона. Но снимок без вопроса, на который он должен ответить, делать не стоит.

Чем прицельный снимок отличается от панорамного?

Прицельный показывает несколько соседних зубов целиком, с корнями и костью у верхушки, с лучшей детализацией; датчик кладут в рот. Панорамный снимают аппаратом, который вращается вокруг головы: на нем видны обе челюсти, все зубы, суставы и пазухи, но деталей отдельного зуба меньше. Прицельный берут для конкретного зуба, панораму для общей картины.

Можно ли делать рентген зубов беременным?

Да, если снимок нужен для диагностики. Американская коллегия акушеров-гинекологов считает дентальный рентген безопасным во время беременности, а ADA с 2024 года не требует свинцового фартука даже для беременных, потому что доза мала, а пучок узкий. Обязательно скажите врачу о беременности: плановый снимок без жалоб он может перенести, а при боли или отеке диагностику не откладывают.

Что такое КТ зубов и когда она нужна?

КТ зубов — это конусно-лучевая компьютерная томография, трехмерное изображение зубов и кости. Ее назначают, когда плоского снимка не хватает: сложные или дополнительные каналы, планирование имплантации, сложный зуб мудрости, травма. Доза выше, чем у обычного снимка, и сильно зависит от аппарата и поля обзора, поэтому ADA советует КТ только тогда, когда методы с меньшей дозой не дают ответа.

Видно ли на снимке кариес под пломбой?

Иногда видно, но для рентгена это одна из самых сложных задач. Металлические и очень контрастные пломбы могут закрыть кариес за собой, а темная полоска под пломбой бывает просто слоем адгезива. Систематический обзор 2016 года нашел мало качественных данных о точности выявления вторичного кариеса. Поэтому решение менять пломбу врач принимает по снимку вместе с осмотром ее края.

Как правильно делать рентген зуба ребенку?

Ребенку снимок делают только тогда, когда он нужен для лечения или оценки развития зубов, а дозу держат как можно ниже, как советует Европейская академия детской стоматологии. Заранее объясните, что аппарат не касается и не делает больно. Для внутриротового снимка подбирают маленький датчик, родители обычно могут быть рядом. Главное, чтобы ребенок несколько секунд не двигался.