Фторирование и реминерализация зубов: что это, кому и как делают

Фторирование зубов — это нанесение лака или геля с высокой концентрацией фтора, чтобы эмаль лучше выдерживала кислоты и медленнее поддавалась кариесу. Реминерализацией называют более широкий процесс: возврат в эмаль кальция, фосфатов и фтора, который идёт во рту каждый день и который можно усилить. Ниже о том, кому это нужно, как проходит процедура и что делать дома.

Как фтор и минералы защищают эмаль

Каждый раз, когда вы едите что-то сладкое или крахмалистое, бактерии зубного налёта перерабатывают сахар в кислоту. Кислота вымывает с поверхности зуба кальций и фосфат, это деминерализация. Потом слюна постепенно нейтрализует кислоту и возвращает минералы обратно. Пока возврат успевает за потерями, зуб цел.

Если кислотных атак слишком много (частые перекусы, сладкие напитки, налёт), баланс смещается. Сначала на эмали появляется меловое белое пятно: поверхность ещё цела, но под ней уже не хватает минерала. На этой стадии процесс можно остановить или даже развернуть без сверления. Когда же образовалась полость, сама она не зарастёт, и тогда уже нужна пломба.

Фтор вмешивается именно в этот обмен. Когда он есть в налёте и слюне, минералы возвращаются в эмаль в виде фторапатита, а он устойчивее к кислоте, чем исходный минерал. Кроме того, фтор подавляет обмен веществ бактерий налёта. Поэтому главное — паста с фтором дважды в день, а профессиональное фторирование добавляет концентрированный запас тем, у кого риск кариеса выше.

Фторирование: лак, гель и глубокое фторирование

Фторлак

Лучше всего изученный вариант. Лак наносят тонким слоем кисточкой, он прилипает к эмали и постепенно отдаёт фтор. В исследованиях чаще всего использовали лак с 2,26 % фторида натрия, то есть 22 600 ppm фтора. Обзор Cochrane 2013 года показал в среднем на 43 % меньше поражённых кариесом поверхностей постоянных зубов и на 37 % меньше на молочных. Качество доказательств авторы оценили как умеренное. Для детей до 6 лет Американская стоматологическая ассоциация (ADA) из профессиональных средств рекомендует именно лак.

Фторгель

Гель заливают в одноразовые каппы, которые пациент держит во рту обычно от 1 до 4 минут. По обзору Cochrane 2015 года гель уменьшал число поражённых поверхностей постоянных зубов в среднем на 28 %. Минус в том, что гель легко проглотить, а большой объём фтора в желудке может вызвать тошноту или рвоту. Поэтому каппы с гелем применяют у детей постарше и взрослых, а малышам ставят лак.

Глубокое фторирование

Обычно так называют двухэтапную методику. Сначала зуб обрабатывают раствором с фторидами магния, меди и натрия, сразу после него, без смывания, наносят суспензию гидроксида кальция. Замысел такой: в микропорах эмали выпадают мелкие кристаллы фторида кальция, до которых не достаёт щётка, и они дольше отдают фтор.

Честно о доказательствах. Большинство утверждений о преимуществах методики исходят от производителя препарата. Независимое лабораторное исследование 2007 года не показало, что второй этап добавляет поглощение фтора по сравнению с обычным фторидом натрия. В обзорах Cochrane методика отдельно не оценена, данных о ней заметно меньше, чем о фторлаке. Если вам предлагают именно глубокое фторирование, нормально спросить, почему выбрано оно, а не лак. Единого графика повторов для этого метода международные рекомендации не дают.

Реминерализация и фторирование: в чём разница

Реминерализация — это процесс, а фторирование один из способов его усилить. Когда в клинике говорят «реминерализующая терапия», чаще всего речь о курсе аппликаций препаратов кальция и фосфата, после которых наносят фтор. Ещё один вариант: кремы с казеин-фосфопептидом и аморфным фосфатом кальция (CPP-ACP).

Здесь важен вывод руководства ADA 2018 года по лечению ранних поражений без сверления. Для белых пятен эксперты советуют не применять 10 % пасту CPP-ACP, если доступны фторлак, герметизация фиссур или другие средства с фтором. То есть кальциевые средства могут дополнять фтор, но не подменять его.

На практике фторирование часто делают сразу после профессиональной гигиены. После снятия налёта и камня лак ложится прямо на чистую эмаль, а не на слой бактерий. Поэтому чистка и фторирование зубов обычно идут в одном визите, а планирует их стоматолог-гигиенист.

Кому это нужно: дети и взрослые

Дети

Британское руководство Delivering Better Oral Health советует наносить фторлак дважды в год всем детям с 3 лет. Детям с повышенным риском кариеса (уже есть белые пятна или пломбы, частые сладкие перекусы, бутылочка с соком на ночь) лак ставят 2 и более раз в год, и это касается также детей до 3 лет. То есть двухлетнему ребёнку фторирование не обязательно «по возрасту», а назначается, если врач видит риск.

Для молочных зубов работает то же, что и для постоянных: в исследованиях Cochrane лак уменьшал кариес молочных зубов в среднем на 37 %. Как оценить риск именно у вашего ребёнка, подскажет детский стоматолог.

Фторирование или серебрение молочных зубов

Фторлак нужен для профилактики и ранних белых пятен, цвет зуба он не меняет. Препараты серебра применяют при открытой кариозной полости, когда пломбировать сложно, например у совсем маленького ребёнка. Лучше всего изучен 38 % диаминфторид серебра: по метаанализу 2016 года он останавливал около 81 % активных поражений молочных зубов, по оценке AAPD через 2 года останавливается примерно 68 %. Обработанная ткань при этом навсегда чернеет. Нитрат серебра тоже чернит зуб, а исследований о нём меньше.

Взрослые

Взрослым с низким риском регулярное профессиональное фторирование обычно не нужно, хватает пасты с фтором. Лак дважды в год британское руководство советует взрослым с активным кариесом или другими поводами для беспокойства. Таким пациентам врач может также назначить пасту с повышенным содержанием фтора (в британском руководстве это 2800 ppm с 10 лет и 5000 ppm с 16 лет) на период, пока риск не снизится. Это рецептурные средства, самостоятельно их не подбирают.

Как проходит процедура в кабинете

Процедура безболезненная, обезболивание не нужно. Порядок обычно такой:

1. Врач осматривает зубы и, если есть налёт или камень, сначала делает профессиональную чистку.
2. Зубы подсушивают воздухом или ватными валиками, чтобы препарат лучше прилип.
3. Лак наносят кисточкой тонким слоем на все зубы или на участки риска. Это занимает несколько минут.
4. Если выбран гель, его заливают в каппы, вы держите их во рту до 4 минут и потом тщательно сплёвываете остатки. При глубоком фторировании два раствора наносят один за другим.

После фторлака в памятках британской службы NHS советуют 30 минут не есть и не пить, а до конца дня выбирать мягкую пищу, чтобы лак продержался дольше. Несколько часов зубы могут выглядеть слегка желтоватыми, это сам лак, он исчезнет после чистки. Когда впервые чистить зубы, вечером или утром, протоколы советуют по-разному, держитесь инструкции врача. Если ребёнок принимает таблетки или капли с фтором, их обычно приостанавливают на несколько дней.

Чего ждать «после» по сравнению с «до»: внешне ничего. Цвет зубов не меняется, эффект фторирования в том, что в ближайшие месяцы и годы появляется меньше новых поражений.

Например, в инструкции к одному из самых распространённых фторлаков среди противопоказаний названы аллергия на канифоль, язвенный гингивит, стоматит и бронхиальная астма. Поэтому специалист по профессиональной гигиене зубов подбирает средство под вас.

Сравнение способов

Проценты показывают среднее уменьшение числа поражённых поверхностей в исследованиях, а не гарантию для конкретного человека.

Фтор дома: пасты, ополаскиватели и безопасность

Фторирование в домашних условиях — это прежде всего правильная паста. Вот что советуют британское руководство и ADA:

• до 3 лет: паста с фтором не меньше 1000 ppm, только мазок размером с рисовое зерно, чистят зубы родители;
• от 3 до 6 лет: количество с горошину, не меньше 1000 ppm (детям с повышенным риском 1350–1500 ppm);
• с 7 лет и взрослым: 1350–1500 ppm;
• чистить дважды в день, обязательно перед сном, после чистки остатки пасты выплюнуть и рот не полоскать;
• помогать ребёнку чистить зубы и следить за этим как минимум до 7 лет (рекомендация EAPD).

Ополаскиватель с фтором 0,05 % (230 ppm) британское руководство допускает с 8 лет как дополнение к пасте в другое время, чем чистка. Гели и пасты с высоким содержанием фтора для домашнего применения назначает врач.

Фтор: польза и границы безопасности

Пользу фтора против кариеса подтверждают обзоры Cochrane, приведённые выше. Риск связан с проглатыванием избытка фтора в период, когда зубы ещё формируются. Тогда может возникнуть флюороз: от едва заметных белых полосок до пятен на эмали. Для передних постоянных зубов уязвимый возраст до 3 лет, для премоляров до 6 лет. После того как зуб прорезался, флюороз в нём уже не появится. Поэтому маленьким детям пасту дозируют по возрасту и хранят вне их досягаемости, а в кабинете количество препарата контролирует врач.

Когда нужно к стоматологу

В плановом порядке стоит прийти, если вы заметили меловые белые или коричневые пятна на эмали, зубы начали реагировать на холодное и сладкое, у ребёнка появились тёмные точки на молочных зубах, или вы носите брекеты и видите белые участки вокруг замков.

Как подготовиться к фторированию:

• поесть заранее, потому что после лака 30 минут нельзя есть и пить;
• сказать врачу об аллергиях (в том числе на канифоль), астме и язвах во рту;
• назвать пасту и средства с фтором, которые уже используете дома.

Что спросить у врача на консультации:

1. Какой у меня (у ребёнка) риск кариеса и почему?
2. Что именно вы предлагаете: лак, гель, глубокое фторирование или курс реминерализации, и почему этот вариант?
3. Как часто повторять и когда следующий осмотр?
4. Какую пасту и сколько её брать дома?
5. Что делать с уже имеющимися пятнами: наблюдать, фторировать или лечить?

Фторирование делают во многих клиниках Киева. Например, в перечне услуг клиники «Люми-Дент» на Оболони есть глубокое фторирование, в «Dentify» на Печерске есть реминерализация и глубокое фторирование, а в «Родынной стоматологии» на Святошино фторирование входит в профессиональную гигиену. Выбрать специалиста по району и отзывам можно в разделе гигиенисты Киева.

Главное из всего сказанного: фтор в пасте каждый день важнее любой разовой процедуры, а профессиональное фторирование полезно тем, у кого риск кариеса выше среднего. Если вы не уверены, относитесь ли к этой группе, обратитесь к гигиенисту на обычном профилактическом осмотре.

Вопросы и ответы

Для чего делают фторирование зубов?

Чтобы снизить риск кариеса. Фтор помогает минералам возвращаться в эмаль в более устойчивой к кислоте форме и подавляет бактерии налёта. В исследованиях Cochrane фторлак в среднем уменьшал число поражённых поверхностей на 43 % в постоянных зубах и на 37 % в молочных. Больше всего пользы получают дети и взрослые с повышенным риском, а для остальных основную защиту даёт паста с фтором дважды в день.

Что такое глубокое фторирование?

Это двухэтапная методика: сначала на зуб наносят раствор с фторидами магния, меди и натрия, затем суспензию гидроксида кальция. Идея в том, чтобы в микропорах эмали образовался запас фторида кальция. Данные о преимуществах метода в основном от производителя, независимых клинических исследований мало, поэтому изучен он слабее фторлака. Частоту повторения определяет врач.

Чем реминерализация отличается от фторирования?

Реминерализация — это естественный возврат кальция, фосфатов и фтора в эмаль, а фторирование является одним из способов этот процесс усилить. «Реминерализующей терапией» в клиниках обычно называют курс аппликаций кальция и фосфата вместе с фтором. По руководству ADA 2018 года кальций-фосфатные пасты не заменяют средства с фтором, а могут лишь дополнять их.

Можно ли делать фторирование детям?

Да, для детей до 6 лет ADA из профессиональных средств рекомендует именно фторлак. Британское руководство советует ставить его дважды в год всем детям с 3 лет, а детям с повышенным риском чаще и раньше, в том числе до 3 лет. Гель в каппах малышам не применяют, потому что его легко проглотить. Дома ребёнку нужна паста с фтором в количестве по возрасту.

Отбеливает ли фторирование зубы?

Нет. Фторирование укрепляет эмаль против кариеса, но цвет зубов не меняет. После фторлака зубы даже могут несколько часов выглядеть слегка желтоватыми, потому что у лака свой оттенок, и он сходит после чистки. Если вам нужны более светлые зубы, это отдельная процедура: отбеливание.

Как часто можно делать фторирование?

Для фторлака британское руководство советует дважды в год, а людям с повышенным риском 2 и более раз в год. Американская ADA пишет, что для устойчивого эффекта лак нужно наносить как минимум дважды в год, а гель в кабинете обычно повторяют с интервалом от 3 до 12 месяцев. Для глубокого фторирования единого графика нет, его устанавливает врач на осмотре.

Что лучше для молочных зубов: фторирование или серебрение?

Это не взаимозаменяемые процедуры. Фторлак нужен для профилактики и ранних белых пятен, цвет зубов он не меняет. Препараты серебра применяют, когда уже есть открытая полость, а пломбу поставить сейчас сложно. Диаминфторид серебра останавливает большинство таких поражений, но обработанная ткань навсегда становится чёрной. Что подходит вашему ребёнку, решают вместе с детским стоматологом после осмотра.

Редакция 101 Стоматолог